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（介護予防）短期入所生活介護事業所の指定事項その他の変更届

2024 年 9 月 26 日

（介護予防）短期入所生活介護事業所の指定事項その他の変更届に必要な様式は次のとおりです。

１　変更届が必要な項目

変更の手続き【（介護予防）短期入所生活介護】 .pdf変更の手続き【（介護予防）短期入所生活介護】 .pdf
444KB

　　　　　　　　
２　変更様式
介護給付費算定等変更届.xls介護給付費算定等変更届.xls
30KB

変更届出書（単独型）.xlsx変更届出書（単独型）.xlsx
50KB

変更届出書（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）.xlsx変更届出書（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）.xlsx
52KB

変更届出書（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）.xlsx変更届出書（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）.xlsx
55KB

７　事業所（建物）の平面図.xls７　事業所（建物）の平面図.xls
15KB

１２　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx１２　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx
273KB

１４　誓約書.xlsx１４　誓約書.xlsx
25KB

１７　介護給付費算定体制一覧表.xls１７　介護給付費算定体制一覧表.xls
84KB

１８　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx１８　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx
16KB

１８　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xlsx１８　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xlsx
91KB
　
１８　生活相談員配置等加算に係る届出書.xlsx１８　生活相談員配置等加算に係る届出書.xlsx
13KB

１８　看護体制加算に係る届出書.xlsx１８　看護体制加算に係る届出書.xlsx
51KB

１８　医療連携強化加算に係る届出書.xlsx１８　医療連携強化加算に係る届出書.xlsx
14KB

１８　看取り連携体制加算に係る届出書.xlsx１８　看取り連携体制加算に係る届出書.xlsx
65KB

１８　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls１８　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls
62KB

１８　口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx１８　口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx
38KB

１８　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx１８　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx
23KB

１８　認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx１８　認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx
20KB

１８　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx１８　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx
22KB

１８　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls１８　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
95KB

２０　他法令に関する状況の申出書.xls２０　他法令に関する状況の申出書.xls
37KB



（記入例）１４　誓約書【令和６年４月版】 .xlsx（記入例）１４　誓約書【令和６年４月版】 .xlsx
26KB

（記入例）１７　介護給付費算定体制一覧表.xls（記入例）１７　介護給付費算定体制一覧表.xls
88KB

（記入例）１８　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls（記入例）１８　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
104KB

（記入例）１８　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx（記入例）１８　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx
20KB

（記入例）１８　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls（記入例）１８　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls
32KB

（記入例）１８　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls（記入例）１８　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls
82KB

（記入例）１８　看護体制加算に係る届出書.xls（記入例）１８　看護体制加算に係る届出書.xls
108KB

（記入例）１８　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx（記入例）１８　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx
24KB

変更の手続き【（介護予防）短期入所生活介護】 .pdf変更の手続き【（介護予防）短期入所生活介護】 .pdf
444KB




　　

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